quarta-feira, 28 de setembro de 2011

O que aconteceu com o Vioxx® e demais COXIB?

"Gostaria de saber qual o real motivo que a grande maioria dos COXIB's (ex. VIOXX) foram retirados de circulação Brasil"

COXIB são medicamentos da classe dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), usados para amenizar e controlar uma resposta inflamatória exagerada. O processo inflamatório é uma resposta do organismo essencial para a sobrevivência do mesmo contra agentes nocivos, porém, quando ocorre de forma exagerada leva a inchaço, dor e até febre.

Os AINE agem inibindo a ação de uma enzima existente no organismo chamada de ciclooxigenase (COX). Existem diferentes tipos de COX, sendo dois principais: a COX-1 chamada de constitutiva, pois está presente na maioria dos tecidos do organismo; e a COX-2 que o aparecimento é induzido quando ocorre um processo inflamatório.

Os dois tipos de COX estão envolvidos na resposta inflamatória, e de acordo com o órgão em que se encontram, levam à produção de diferentes tipos de substâncias. Na tabela a seguir estão listadas três importantes substâncias produzidas, suas ações, os órgãos onde são produzidas e qual tipo de COX está envolvida no processo.



Vale ressaltar que as substâncias produzidas no rim e vasos sanguíneos têm ação em todo o organismo e não só restrita a esses órgãos.
O principal problema relatado no uso de AINE são lesões no estômago, pois quando esses medicamentos inibem a COX-1 nesse órgão, pode haver redução da proteção mucosa permitindo que o suco gástrico cause lesões, principalmente quando o medicamento for usado durante muito tempo, como em inflamações crônicas.
Partindo desse princípio, imaginava-se que medicamentos que inibissem apenas a COX-2 se conseguiriam a resposta anti-inflamatória desejada e não causariam lesão no estômago, pois a COX2 não está presente no estômago. Assim, desenvolveram-se os COXIB, anti-inflamatórios não esteroidais seletivos para COX-2. Durante os estudos clínicos, de curto e médio prazo para o lançamento desses medicamentos, as evidências dos benefício quanto à proteção ao estômago foram tratadas com tal relevância pelas indústrias farmacêuticas que esse medicamentos chegaram ao mercado e em pouco tempo geraram faturamentos de bilhões de dólares.

Entretanto, os COXIB foram idealizados para uso durante longos períodos. Após o lançamento dos COXIB estudos de longo prazo demonstraram que após 18 meses de uso do medicamento a incidência de infarto do miocárdio foi cinco vezes maior do que comparado aos AINE não seletivos, além de que, durante o uso por muito tempo a vantagem de proteção gástrica dos COXIB não é tão evidente como no uso por curto período.

Devido ao aumento significativo de efeitos adversos cardiovasculares com o uso contínuo de COXIB, a indústria fabricante do Vioxx® retirou o medicamento do mercado voluntariamente, já os demais medicamentos COXIB, foram retirados pelo órgão de vigilância sanitária do EUA no país. No Brasil, a ANVISA optou por não retirar os COXIB do mercado e sim coloca-los na lista de medicamentos controlados.
Mas o porquê de efeitos adversos tão graves do COXIB? Ao inibir a COX-2 esses medicamentos impedem a ação da PGI2 (veja quadro acima) de reduzir a agregação plaquetária, enquanto que não alteram a ação do TXA2 de aumentar a agregação plaquetária. Isso leva ao um desequilíbrio que causa um aumento significativo da agregação plaquetária. Essa agregação é responsável pela coagulação sanguínea que, uma vez aumentada, eleva as chances de trombose, o que pode aumentar as chances de se ocorrer infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou embolia pulmonar, por exemplo. Devido a tão graves efeitos adversos que os COXIB foram retirados do mercado, ou tiveram seu uso controlado.

É importante colocar aqui que existem medicamentos que as indústrias produzem e os chamam de seletivos de COX-2, talvez com algum interesse de marketing ou financeiro, porém não são listados como medicamentos controlados pela ANVISA como os COXIB. Isso ocorre porque, na verdade, esses medicamentos não são tão seletivos para COX-2 como os controlados, ou seja, eles apresentam inibição da COX-1 e a inibição da COX-2 é um pouco maior que da COX-1. Sobre essa dupla inibição atuando um pouco mais sobre a COX-2 não foi demonstrado aumento relevante no risco cardiovascular (por isso não foi listado como medicamentos controlados) nem na proteção ao estômago.

Para finalizar, as seguintes recomendações sobre o uso de COXIB são relevantes:
1. O tratamento com COXIB só deve ser considerado em pacientes com grande risco de sangramento gastrointestinal como úlceras e sem risco de doença cardiovascular como pressão alta e infarto.
2. Pacientes em uso de AINE não seletivos de forma crônico devem ser acompanhados periodicamente pelo médico para analisar possíveis efeitos adversos gastrointestinais.

BIBLIOGRAFIA

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